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Safeguarding
Modulo di segnalazione
Confidenziale
IT
DE
Tipo di situazione
Abuso emotivo/psicologico
Abuso fisico
Abuso sessuale
Molestia sessuale
Bullismo
Cyberbullismo
Negligenza
Incuria
Abuso di matrice religiosa
Comportamenti discriminatori
Livello di rischio
—
Immediato
Alto
Medio
Basso
*
Campi obbligatori
Dati del segnalante
Data della circostanza
Ora
Luogo
Cognome e nome di chi riferisce
*
Indirizzo
Numero di telefono principale
*
Email
*
Ruolo
Seleziona
Tesserato/a
Genitore o tutore
Tecnico/a o allenatore/trice
Dirigente
Collaboratore/trice
Spettatore/trice
Altro
Relazione con il tesserato
Seleziona
Diretta
Genitore o tutore
Familiare
Tecnico/a o allenatore/trice
Compagno/a di squadra
Altro
Dati del tesserato
Cognome e nome del tesserato
Età
Data di nascita
Sesso
Seleziona
Femminile
Maschile
Altro
Preferisco non indicarlo
Indirizzo di domicilio
Ente sportivo di appartenenza
Nazionalità
Lingua parlata
Religione
Disabilità (se sì, fornire dettagli)
Responsabilità genitoriale
Genitore/i o esercente/i responsabilità genitoriale
Indirizzo
Città e provincia
Telefono
Email
PEC
Persona indicata nella segnalazione
Cognome e nome del sospetto responsabile
Indirizzo
Età
Data di nascita
Ruolo (dirigente, tecnico, allenatore o altro)
Seleziona
Dirigente
Tecnico/a
Allenatore/trice
Tesserato/a
Altro
Relazione con il tesserato
Presunta o attuale posizione del sospettato
Persona che ha riferito i fatti
Cognome e nome della persona che ha riferito
Indirizzo
Età
Data di nascita
Ruolo
Dati formali della segnalazione
Segnalazione riportata da - Cognome e nome
Indirizzo e città
Data di nascita
Ruolo
Seleziona
Segnalante
Genitore o tutore
Tecnico/a o allenatore/trice
Dirigente
Altro
Email
Telefono
Luogo
Data
Descrizione dei fatti
Recenti cambiamenti nei comportamenti del tesserato
Testo della segnalazione
Attuale sicurezza del tesserato
Chi altro è a conoscenza del caso?
Azioni intraprese ad oggi
Fatto assistito personalmente, percepito direttamente o riferito da altra persona
Seleziona
Assistito personalmente
Percepito direttamente
Riferito da altra persona
Riepilogo
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